肺結核基層診療指南（2018年）

本文來源：選自《中華全科醫(yī)師雜志》, 2019,18(8) : 709-717.

本指南涵蓋概述、病因與機制、診斷與轉診、治療、肺結核的管理與預防等內容，本文僅就診斷與轉診部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華全科醫(yī)師雜志2019年第八期進行全文閱讀。

診斷與轉診

（一）診斷步驟

具有結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等），或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血），或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結核者，應考慮為肺結核可疑者，需進一步完善相關檢查明確是否為肺結核。

（二）診斷依據(jù)與方法

1．臨床表現(xiàn)：

（1）危險因素：有痰涂片陽性肺結核患者密切接觸史，生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，以及嬰幼兒、老年人、HIV感染、糖皮質激素和免疫抑制劑使用、慢性基礎疾病等導致免疫力低下的因素。

（2）癥狀：

①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺結核的常見可疑癥狀。一般咳嗽較輕，干咳為主或少許黏液痰。有空洞形成時，痰增多，合并其他細菌感染時，痰可呈膿性。部分患者可有咯血，大多數(shù)為少量咯血。病灶累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，胸痛隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難多見于病變累及多個肺葉、段以上支氣管或氣管、中到大量胸腔積液的患者。

②全身癥狀：發(fā)熱是最常見癥狀，多為午后潮熱，中低熱為主，少數(shù)可出現(xiàn)高熱。部分患者有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡期女性可有月經不調。

（3）體征：體征多寡不一，取決于病變性質及范圍。病變范圍較小時，可無任何體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征，如語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。當存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。當存在較大范圍纖維條索時，可出現(xiàn)氣管向患側移位、患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及啰音。結核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結核可有局限性干啰音，氣管狹窄嚴重者可出現(xiàn)三凹征。

2．輔助檢查：

（1）基層醫(yī)療機構：

①X線胸片檢查：是診斷肺結核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化性病變可同時存在，病變密度不均勻、邊緣較清楚和變化速度較慢，易形成空洞和傳播灶。

②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥10⁴條/ml方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，由于我國的非結核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結核有極重要的意義。一般至少檢測2次。

③結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test, TST)：用于判斷是否存在結核菌感染，而非結核病。皮內注射結核菌純蛋白衍生物5 IU，48~72 h觀察皮膚硬結直徑大小，≥5 mm作為陽性判斷標準，10~14 mm為中度陽性，≥15 mm或局部水泡為強陽性。在我國，由于受到卡介苗接種的影響，在臨床結核病診斷中TST陽性的價值低于陰性的價值。重癥結核、免疫功能缺陷或抑制者合并結核病時，TST也可為陰性。

④胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術抽取胸水進行胸水常規(guī)、生化、結核菌等相關檢查。結核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細胞為主，胸水腺苷脫氨酶（ADA）常明顯升高，通?！?0 U/L。

（2）結核病定點?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院：

①胸部CT：CT較普通X線胸片檢查更敏感，能發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部微小病變和氣管支氣管內病變，并能清晰顯示肺結核病變特點和性質、病灶與支氣管的關系以及縱隔淋巴結有無腫大。增強CT和支氣管動脈CT有利于與肺癌等疾病的鑒別，同時可明確中量以上咯血的責任血管以指導支氣管動脈栓塞術治療中-大量咯血。

②結核菌培養(yǎng)：結核菌培養(yǎng)為痰結核菌檢查提供準確可靠的結果，靈敏度高于涂片，常作為結核病診斷的"金標準"。但培養(yǎng)周期較長，一般為2~8周。培養(yǎng)陽性需行藥物敏感性檢測，以指導抗結核藥物的選擇和盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結核。

③支氣管鏡檢查或其他病理組織學檢查：支氣管鏡檢查常應用于臨床表現(xiàn)不典型的肺結核以及氣管支氣管結核的診斷，可以在病變部位鉗取活體組織進行病理學檢查和結核菌培養(yǎng)，同時可采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液進行結核菌的涂片、培養(yǎng)以及核酸檢測。外周病變性質不清者可進行經皮肺穿刺獲得肺組織，考慮結核性胸膜炎者可進行內科胸腔鏡獲取胸膜進行病理組織學檢查。

④結核菌核酸檢測：以核酸擴增技術為基礎的多種分子生物學診斷方法可檢測標本中結核菌的核酸。分子生物學檢測比涂片、培養(yǎng)敏感，可選擇WHO推薦在結核高負擔國家使用的結核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統(tǒng)（Xpert MTB/RIF）、環(huán)介導等溫擴增、恒溫擴增、基因芯片等。

⑤γ-干擾素釋放試驗（IGRA）和結核抗體檢測：IGRA是通過檢測結核菌特異性抗原早期分泌抗原6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10）刺激T淋巴細胞所產生的γ-干擾素水平，進一步判斷機體是否存在結核菌感染。IGRA結果不受卡介苗接種和非結核分枝桿菌感染的影響，在發(fā)達國家IGRA正逐漸取代TST試驗作為潛伏性結核感染的首選檢測方法。也可采集外周血清檢測結核抗體。

（三）診斷標準與診斷流程

1．根據(jù)病史、影像學和結核菌檢查結果可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

（1）疑似病例：符合下列條件之一者為疑似病例：

①有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與痰涂片陽性肺結核患者密切接觸史或TST強陽性或IGRA陽性。

②僅胸部影像學檢查結果顯示有與活動性肺結核相符的病變。

（2）臨床診斷病例：符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀。

②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結核相符的病變，且TST強陽性。

③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結核相符的病變，且結核抗體檢查陽性。

④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變。

⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

⑥支氣管鏡檢查符合氣管、支氣管結核改變。

⑦單側或雙側胸腔積液，胸水檢查提示滲出液，胸水ADA明顯升高，伴有TST陽性或IGRA陽性。

（3）確診病例：符合下列條件之一者為確診病例：

①痰涂片陽性性肺結核。符合下列3項之一者：

?2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。

?1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)。

?1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標本結核菌培養(yǎng)陽性。

②僅培養(yǎng)陽性肺結核。同時符合下列2項者：

?痰涂片陰性。

?肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)+1份痰標本結核菌培養(yǎng)陽性。

③肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現(xiàn)，分子生物學檢測陽性（如PCR、Xpert MTB/RIF)。

④肺或胸膜病變標本病理學診斷為結核病變者。

2．若影像學表現(xiàn)不典型、結核菌檢查陰性，無法確定是否為肺結核時，可進行以下檢查：

（1）TST。

（2）IGRA、結核抗體檢測。

（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷時）。

（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在氣管支氣管結核或腫瘤者）。

（5）氣管支氣管黏膜、胸膜、肺組織活體組織檢查。

（四）鑒別診斷

1．肺炎：

主要與繼發(fā)性肺結核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大多起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，l~2周左右陰影有明顯吸收。

2．慢性阻塞性肺疾病：

多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。

3．支氣管擴張：

慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨率CT發(fā)現(xiàn)擴張的支氣管有助于確診。

4．肺癌：

多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。X線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標本查脫落細胞和結核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

5．肺膿腫：

多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

6．縱隔和肺門疾病：

原發(fā)型肺結核應與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

7．其他發(fā)熱性疾?。?/strong>

肺結核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散性肺結核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。敗血癥起病急，常伴寒顫，弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散性肺結核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

（五）轉診

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中初步診斷或懷疑肺結核的患者以及抗結核治療過程中出現(xiàn)以下情況，需轉診至結核病定點醫(yī)院或有收治結核病能力的綜合醫(yī)院：

1．緊急轉診建議：

（1）存在較嚴重的合并癥或并發(fā)癥：大氣道狹窄有窒息風險者；短時間內出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。

（2）治療中出現(xiàn)嚴重不良反應和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴重皮膚過敏反應、嚴重骨髓抑制或明顯出血傾向等。

2．普通轉診建議：

（1）臨床疑似肺結核者。

（2）直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。

（3）肺結核治療過程中出現(xiàn)明顯不良反應者。

（4）抗肺結核治療效果不佳者。

3．轉診流程與要求：

（1）門診醫(yī)生對具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等癥狀的疑似肺結核病例應在門診日志標注，按乙類傳染病疫情報告的要求進行網絡直報，完整詳細地填寫《肺結核病例登記報告卡》。同時填寫《肺結核患者轉診單》，一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，其余兩聯(lián)交防疫站進行登記報告，及時將患者轉診至縣級以上結核病防治所或有條件診治結核病的綜合醫(yī)院進行確診。

（2）遇有嚴重合并癥或急重癥肺結核患者，應轉到縣級以上醫(yī)院的傳染科或結核病科積極搶救，待病情穩(wěn)定出院后再將患者及時轉診到縣結核病防治所或結核病定點醫(yī)院繼續(xù)治療管理。

（3）各醫(yī)療機構應每日對本單位的肺結核的登記、報告、轉診工作進行核對，了解轉診到位情況，盡力保證結核病的報告率達100%、轉診率達100%，轉診追蹤總體到位率達85%以上。

（4）在非結核病定點醫(yī)療機構確診的肺結核患者，應當轉診到當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構進行門診或住院治療。在定點醫(yī)療機構確診的肺結核患者，可在確診機構治療，或將患者轉診到其居住地定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療。不具備診斷條件的醫(yī)療機構或診斷不明確時，應及時將肺結核可疑者轉診至當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結核病定點醫(yī)療機構進行診斷。