肺結(jié)核基層診療指南（2018年）

本文來源：選自《中華全科醫(yī)師雜志》, 2019,18(8) : 709-717.

本指南涵蓋概述、病因與機制、診斷與轉(zhuǎn)診、治療、肺結(jié)核的管理與預(yù)防等內(nèi)容，本文僅就診斷與轉(zhuǎn)診部分進行闡述，感興趣讀者可訂閱中華全科醫(yī)師雜志2019年第八期進行全文閱讀。

診斷與轉(zhuǎn)診

（一）診斷步驟

具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等），或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血），或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者，應(yīng)考慮為肺結(jié)核可疑者，需進一步完善相關(guān)檢查明確是否為肺結(jié)核。

（二）診斷依據(jù)與方法

1．臨床表現(xiàn)：

（1）危險因素：有痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史，生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，以及嬰幼兒、老年人、HIV感染、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑使用、慢性基礎(chǔ)疾病等導致免疫力低下的因素。

（2）癥狀：

①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。一般咳嗽較輕，干咳為主或少許黏液痰。有空洞形成時，痰增多，合并其他細菌感染時，痰可呈膿性。部分患者可有咯血，大多數(shù)為少量咯血。病灶累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛，胸痛隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難多見于病變累及多個肺葉、段以上支氣管或氣管、中到大量胸腔積液的患者。

②全身癥狀：發(fā)熱是最常見癥狀，多為午后潮熱，中低熱為主，少數(shù)可出現(xiàn)高熱。部分患者有倦怠、乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)。

（3）體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。病變范圍較小時，可無任何體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征，如語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。當存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。當存在較大范圍纖維條索時，可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及啰音。結(jié)核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結(jié)核可有局限性干啰音，氣管狹窄嚴重者可出現(xiàn)三凹征。

2．輔助檢查：

（1）基層醫(yī)療機構(gòu)：

①X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性，即浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化性病變可同時存在，病變密度不均勻、邊緣較清楚和變化速度較慢，易形成空洞和傳播灶。

②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥10⁴條/ml方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，由于我國的非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。

③結(jié)核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test, TST)：用于判斷是否存在結(jié)核菌感染，而非結(jié)核病。皮內(nèi)注射結(jié)核菌純蛋白衍生物5 IU，48~72 h觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，≥5 mm作為陽性判斷標準，10~14 mm為中度陽性，≥15 mm或局部水泡為強陽性。在我國，由于受到卡介苗接種的影響，在臨床結(jié)核病診斷中TST陽性的價值低于陰性的價值。重癥結(jié)核、免疫功能缺陷或抑制者合并結(jié)核病時，TST也可為陰性。

④胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細胞為主，胸水腺苷脫氨酶（ADA）常明顯升高，通?！?0 U/L。

（2）結(jié)核病定點專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院：

①胸部CT：CT較普通X線胸片檢查更敏感，能發(fā)現(xiàn)隱匿的胸部微小病變和氣管支氣管內(nèi)病變，并能清晰顯示肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)、病灶與支氣管的關(guān)系以及縱隔淋巴結(jié)有無腫大。增強CT和支氣管動脈CT有利于與肺癌等疾病的鑒別，同時可明確中量以上咯血的責任血管以指導支氣管動脈栓塞術(shù)治療中-大量咯血。

②結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)為痰結(jié)核菌檢查提供準確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片，常作為結(jié)核病診斷的"金標準"。但培養(yǎng)周期較長，一般為2~8周。培養(yǎng)陽性需行藥物敏感性檢測，以指導抗結(jié)核藥物的選擇和盡早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核。

③支氣管鏡檢查或其他病理組織學檢查：支氣管鏡檢查常應(yīng)用于臨床表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核以及氣管支氣管結(jié)核的診斷，可以在病變部位鉗取活體組織進行病理學檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，同時可采集分泌物或支氣管肺泡灌洗液進行結(jié)核菌的涂片、培養(yǎng)以及核酸檢測。外周病變性質(zhì)不清者可進行經(jīng)皮肺穿刺獲得肺組織，考慮結(jié)核性胸膜炎者可進行內(nèi)科胸腔鏡獲取胸膜進行病理組織學檢查。

④結(jié)核菌核酸檢測：以核酸擴增技術(shù)為基礎(chǔ)的多種分子生物學診斷方法可檢測標本中結(jié)核菌的核酸。分子生物學檢測比涂片、培養(yǎng)敏感，可選擇WHO推薦在結(jié)核高負擔國家使用的結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥檢測系統(tǒng)（Xpert MTB/RIF）、環(huán)介導等溫擴增、恒溫擴增、基因芯片等。

⑤γ-干擾素釋放試驗（IGRA）和結(jié)核抗體檢測：IGRA是通過檢測結(jié)核菌特異性抗原早期分泌抗原6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10）刺激T淋巴細胞所產(chǎn)生的γ-干擾素水平，進一步判斷機體是否存在結(jié)核菌感染。IGRA結(jié)果不受卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌感染的影響，在發(fā)達國家IGRA正逐漸取代TST試驗作為潛伏性結(jié)核感染的首選檢測方法。也可采集外周血清檢測結(jié)核抗體。

（三）診斷標準與診斷流程

1．根據(jù)病史、影像學和結(jié)核菌檢查結(jié)果可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

（1）疑似病例：符合下列條件之一者為疑似病例：

①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史或TST強陽性或IGRA陽性。

②僅胸部影像學檢查結(jié)果顯示有與活動性肺結(jié)核相符的病變。

（2）臨床診斷病例：符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。

②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結(jié)核相符的病變，且TST強陽性。

③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核抗體檢查陽性。

④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示有與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變。

⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

⑥支氣管鏡檢查符合氣管、支氣管結(jié)核改變。

⑦單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，胸水檢查提示滲出液，胸水ADA明顯升高，伴有TST陽性或IGRA陽性。

（3）確診病例：符合下列條件之一者為確診病例：

①痰涂片陽性性肺結(jié)核。符合下列3項之一者：

?2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性。

?1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)。

?1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性+1份痰標本結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

②僅培養(yǎng)陽性肺結(jié)核。同時符合下列2項者：

?痰涂片陰性。

?肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)+1份痰標本結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

③肺部影像學檢查符合活動性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)，分子生物學檢測陽性（如PCR、Xpert MTB/RIF)。

④肺或胸膜病變標本病理學診斷為結(jié)核病變者。

2．若影像學表現(xiàn)不典型、結(jié)核菌檢查陰性，無法確定是否為肺結(jié)核時，可進行以下檢查：

（1）TST。

（2）IGRA、結(jié)核抗體檢測。

（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷時）。

（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在氣管支氣管結(jié)核或腫瘤者）。

（5）氣管支氣管黏膜、胸膜、肺組織活體組織檢查。

（四）鑒別診斷

1．肺炎：

主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大多起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，l~2周左右陰影有明顯吸收。

2．慢性阻塞性肺疾?。?/strong>

多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。

3．支氣管擴張：

慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨率CT發(fā)現(xiàn)擴張的支氣管有助于確診。

4．肺癌：

多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。X線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標本查脫落細胞和結(jié)核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

5．肺膿腫：

多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

6．縱隔和肺門疾病：

原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

7．其他發(fā)熱性疾病：

肺結(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。傷寒有高熱、白細胞計數(shù)減少及肝脾大等臨床表現(xiàn)，易與急性血行播散性肺結(jié)核混淆。但傷寒常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。敗血癥起病急，常伴寒顫，弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期感染史，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。急性血行播散性肺結(jié)核有發(fā)熱、肝脾大，偶見類白血病反應(yīng)或單核細胞異常增多，需與白血病鑒別。后者多有明顯出血傾向，骨髓涂片及動態(tài)X線胸片隨訪有助于診斷。

（五）轉(zhuǎn)診

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中初步診斷或懷疑肺結(jié)核的患者以及抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)以下情況，需轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)院或有收治結(jié)核病能力的綜合醫(yī)院：

1．緊急轉(zhuǎn)診建議：

（1）存在較嚴重的合并癥或并發(fā)癥：大氣道狹窄有窒息風險者；短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。

（2）治療中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴重皮膚過敏反應(yīng)、嚴重骨髓抑制或明顯出血傾向等。

2．普通轉(zhuǎn)診建議：

（1）臨床疑似肺結(jié)核者。

（2）直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。

（3）肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者。

（4）抗肺結(jié)核治療效果不佳者。

3．轉(zhuǎn)診流程與要求：

（1）門診醫(yī)生對具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等癥狀的疑似肺結(jié)核病例應(yīng)在門診日志標注，按乙類傳染病疫情報告的要求進行網(wǎng)絡(luò)直報，完整詳細地填寫《肺結(jié)核病例登記報告卡》。同時填寫《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》，一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，其余兩聯(lián)交防疫站進行登記報告，及時將患者轉(zhuǎn)診至縣級以上結(jié)核病防治所或有條件診治結(jié)核病的綜合醫(yī)院進行確診。

（2）遇有嚴重合并癥或急重癥肺結(jié)核患者，應(yīng)轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)院的傳染科或結(jié)核病科積極搶救，待病情穩(wěn)定出院后再將患者及時轉(zhuǎn)診到縣結(jié)核病防治所或結(jié)核病定點醫(yī)院繼續(xù)治療管理。

（3）各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每日對本單位的肺結(jié)核的登記、報告、轉(zhuǎn)診工作進行核對，了解轉(zhuǎn)診到位情況，盡力保證結(jié)核病的報告率達100%、轉(zhuǎn)診率達100%，轉(zhuǎn)診追蹤總體到位率達85%以上。

（4）在非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當轉(zhuǎn)診到當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診或住院治療。在定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。不具備診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)或診斷不明確時，應(yīng)及時將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。